Osteomiyelit
Остеомиелит (остео… ва юнонча: меолос — мағиз, кўмик) — кўмикнинг яллиғланиши. Бунда яллиғланиш жараёни ҳеч қачон кўмик билан чекланмай, суякнинг қаттиқ (компакт) қисмига ва пардаси (периост)га тарқалади (қаранг Периостит). О. кўпинча, одам скелети ғовак суякларининг бўғимга яқин жойида учрайди. Йиринглатувчи микроблар (стафилококк, стрептококк) кўпинча О.га (носпецифик О.) сабаб бўлади. Микроблар суяк тўқимасига узоқдаги йиринг ўчоғидан, мас, чипқондан, ангинада яллиғланган муртак безларидан, янги туғилган болаларда инфексия тушган киндикдан қон оқими билан (гематоген йўл билан) келиши мумкин. О. сил, захм касалликлари оқибатида ҳам пайдо бўлади (специфик О.).
О.нинг ўткир ва сурункали турлари бор. Ўткир гематоген О., одатда, 8—17 ёшда рўй беради. Кўпинча бадан совқотгач ёки лат егач, тўсатдан бошланади. Бемор жунжиб, температураси 39—40° гача кўтарилади, пулси тезлашади, кўз одди қоронғилашади, ухлай олмайди, алаҳлайди. Сўнгра яллиғланган суяк оғрий-ди, устидаги тери шишиб, қизаради. Йиринг ёриб чиққанда температура пасаяди, беморнинг аҳволи ахшиланади. О. оқиба-тида йирингли артрит ривожланиши, суяк синиши, сепсис пайдо бўлиши мумкин. Қонда лейкоцитлар кўпаяди.
Сурункали О., кўпинча, ўткир О.дан (йиринг ёриб чиққандан кейин) ривожланиб, йиринг чиқадиган тешик ҳосил бўлади. Йиринг бемалол чиқиб турганда температура нормал бўлиб, асосан, кечаси ёки обҳаво ўзгарганда, жисмо-ний иш вақтида оғриқ сезилади. Йиринг тешиги қисқа вақт беркилиб турганда иситма чиқади, оғриқ кучаяди, яллиғланган суяк устидаги тери бўрта-ди (О.нинг зўриқиши). Сўнгра йиринг тешиги яна очилиб қолади. О.ни врач даволайди[2].
Этиологияси ва патогенези.
Остеомиелит қўзғатувчиси кўпинча тилларанг стафилококк (60-80 фоиз), стрептококк (5-30 фоиз), камроқ энтеробактерия ва аралаш микрофлорадир (10-15 фоиз). Болалар ва ўсмирларда яллиғланиш кўпинча инфексия гематоген йўл билан узун найсимон суякларга тушиб қолганда ривожланади. Бундай ҳолларда остеомиелит капилляр турларига бой ва қон оқиши секин боиган суякнинг ўсувчи зонасида-метафизда пайдо бўлади. Капиллярларда микроблар тўплангани ва тромблар пайдо бўлгани кузатилади. Стафилококк инфексия учун микробламинг ғуж бўлиб тўдаланиши хосдир, бу микроблар дарҳол капиллярларни тиқинлаб бекитиб ташлайди. Суяклар очиқ синганда микроблар тўқималарнинг тўғридан-тўғри касал юқтириши ёки суякнинг жароҳатланиши (ўқ тегиб синиши, юмшоқ тўқималарнинг кенг кўламда жароҳатланиши) натижасида иликка экзоген йўл билан ўтади. Яллиғланиш натижасида суяк устки пардасининг қон
томирларида тромбоз пайдо бўлади. Кейинчалик инфексия гаверс каналлари орқали иликка тушади, бунинг оқибатида остеомиелит авж олади. Микроорганизмлар иликка қўшни ёки олисдаги йиринглаш ўчоғидан ўтганда яллиғланиш жараёни эндоген йўл билан ҳам пайдо бўлиши мумкин. Масалан, пастки жағ ўткир остеомиелити одатда тишлар чириганда. ёки тишлар атрофидаги тўқималар яллиғланганда (периодонтит) рўй беради. Суякларда қон айланишининг анатомик ва фрзиологик хусусиятлари касалликни авж олдирувчи омилларга оиддир. Суяк диафизлари учун қон айланишининг асосий тармоқ тури хос бўлса, метаэпифлзларда қон томирлар микроблар ўтирадиган (эмболия назарияси) сиртмоқ ҳосил қилади, микробламинг ўмашиб олишига давом этувчи қон томири сиртмоғининг кенгайиши ҳам имкон туғдиради. Суяк эпифизлари бўғим капсуласи билан тиғиз бириккан, шунинг учун яллиғланиш бўғимдан метафизга ва
аксинча, метафиздан бўғимга осонгина ўта олади. Остеомиелитнинг ривожланишида иммунологик омиллар ва организмнинг реактивлиги катта рол ўйнайди. Н. Н. Еланский яллиғланишнинг авж олишида томир спазмининг аҳамиятини алоҳида таъкидлайди. С.М. Дерижанованинг тадқиқотлари остеомиелит фақат таъсиротга сезгир бўлиб қолган (сенсибилизация) индивидуумлардагина тараққий этишини кўрсатди. Организм сенсибилизацияси ва ҳатто асептик яллиғланиш мавжуд бўлган тақдирда ҳам оқсилнинг парчаланишини келтириб чиқариши мумкин. Остеомиелитнинг ривожланишига имкон яратадиган бошқа омиллардан гиповитаминозларни, организм қаттиқ чарчашини, ўткир юқумли касалликларни кўрсатиб ўтиш лозим.
Патологик-анатомик манзараси.
Инфексия иликка тушган зардобли яллиғланиш авж олиб, геперемия ва илик шиши билан бирга кечади. Зардобли яллиғланиш тўқима некрози ва флегмонанинг ривожланиши билан
мураккаблашиши мумкин. Йирингли инфексия Гаверс каналлари орқали суякнинг кўмик қатламига ўтади ва суяк устки пардасининг йирингли инфилтрациясини келтириб чиқаради. Кўпинча суяк устки пардасининг ости абссесслари пайдо бўлиб, суякнинг кортикал қавати соҳасида емирилиш юз беради. Гаверс каналлари соҳасидаги қон томирлари тромбози билан боғлиқ ҳолда
суякнинг кўмик қатлами зонасида қон айланишининг бузилиши давом этади, бу эса кенг кўламда суяк некрозларининг ривожланишига ва майда суяк парчалари (секвестрлар) пайдо бўлишига олиб келади. Секвестрация (майда-майда суяк парчаларининг ажралиб чиқиши)нинг айрим ҳолларида найсимон (иликли) суякнинг битта ёки иккала эпифизи, баъзан эса эпифизнинг биринчисидан то бошқасигача бўлган суякнинг ҳаммаси (кўпроқ чақалоқларда) таъсирланади. Суяк секвестри грануляцион тўқима билан қуршалган бўлиб, кўплаб йиринг ва суяк аутолизи маҳсулотларига эга секвестрация бўшлиғига жойлашган Вақт ўтиши билан йиринг юмшоқ тўқималарни инфилтрациялайди ва терини ёриб, ташқарига чиқади, бунинг натижасида битиб кетмайдиган яралар пайдо бўлади, жараён сурункали тус олади. Суяк секвестрлари яллиғланишни кучайтиради. Баъзан у йўқолиб кетади ёки оқма яра тешигидан майда-майда суяк парчалари ҳолида ташқарига чиқиб туради. Деструктив жараён билан бир вақтда маҳсулдор тикланиш (регенерация) жараёни, яъни суякда остеобластлар ривожланишига асосланган қайта тикланишга қаратилган ўзгаришлар кузатилади. Суяк усти (периост) қатлами пайдо бўлади, уларда остеобластларнинг тўқима элементлари кўпайиши (пролиферация) кузатилади (оссификацияловчи-суяк ҳосил қилувчи периостит). Вақт ўтиши билан суяк бўшлиғида бириктирувчи тўқима пайдо бўлади, калсий тузларини сингдириб олган суяк тўқимаси кузатилади. Охир оқбатда янги суяк тўқимаси вужудга келади. Касаллик сурункали (хроник) кечганда у ўқтин-ўқтин зўраяди, „пайт пойлаётган инфексия суякда“ узоқ вақт сақланиб, вақти-вақти билан яллиғланишни кучайтириши мумкин. Суякдаги ўзгариш жараёнлари компакт қатламдаги жароҳатланган суяк склерозини пайдо қилиши мумкин. Узоқ давом этган йирингли жараён паренхиматоз органларнинг бузилиши (дегенерацияланиш)га олиб келиши мумкин, жигар ва буйраклар амилоидози ривожланади.
Таснифлаш.
Остеомиелитларни клиник таснифлаш катта амалий аҳамиятга эга ва бунда қуйидагилар фарқланади :
1. Ўткир остеомиелит:
— ўткир гематоген остеомиелит;
— ўткир травматик остеомиелит;
2. Сурункали (хроник) остеомиелит:
— бирламчи хроник остеомиелит;
а) Броди абссесси;
б) Олленинг албуминоз остеомиелити;
д) Гарренинг склерозловчи остеомиелити;
— иккиламчи хроник остеомиелит.
Сўнгги пайтда операциядан кейинги остеомиелит ҳам фарқланади.
Унинг асосида қуйидаги омиллар ётади: бемор ҳимоявий кучининг пасайиши, эндоген инфексия, операция қилинганда конструксияни нотўғри танлаш, микроблар вирулентлигининг ошиши ва хирургнинг хатолари (ёт жисмни операция майдонида қолиши, нокобил остеосинтез, операциядан кейинги даврда ва ташкилий тактик йўналиш) ва ҳоказолар.
Ўткир гематоген остеомиелит
Клиник манзараси.
Касаллик бирдан бошланиб, ҳароратнинг баланд кўтарилиши (39-40°C), камқувватлик, эт увишиши билан давом этади. Бемор боши оғриётганидан, чанқайверишдан, қусаётганидан
шикоят қилади. Умумий характерга эга бўлган бошқа симптомлар ҳам кузатилади: тил қуруқлашади, оқаради, юрак тез-тез уради (тахикардия), қонда лейкоцитоз анча бўлади, лейкоцитар формула чапга кескин сурилиб қолади. Кўпроқ болалар ва ўсмирлар касалланади. Касалликнинг дастлабки кунларида оғриқ гоҳ тутиб, гоҳ босилиб туради. Яллиғланишга маҳаллий тўқима шиши қўшилгандан кейингина оғриқ кучайишининг олдини олиш мумкин. Қўл-оёқлар функсияси чекланиб қолади. Айрим ҳолларда терминг умумий гиперестезияси аниқланади, салгина ҳаракат ҳам бирдан оғриқ беради. Яллиғланган жой устидаги тери қизариб кетади, шиш, кейинроқ эса флюктуация пайдо бўлади. Флюктуация суяк устки пардасининг остида ва юмшоқ тўқималарда қанчалик йиғилишига боғлиқ. Субпериостал абссесс теридан ёриб чиқиши мумкин, бунинг натижасида йиринг ажралиб чиқади ва оқма яра пайдо бўлади.
Беморнинг умумий аҳволи сезиларли равишда яхшиланади. Жараённинг тарқалишига йўл қўйилмаган ҳолларда бўғим яқинида артрит пайдо бўлганини кузатиш мумкин.
Кўпинча остеомиелитни узун найсимон (сон, елка, катта болдир суяги) суякларда (85 фоиз), камроқ ясси суякларда (10 фоиз), яна ҳам камроқ суякларда (5 фоиз) кузатилади; жараён ясси суяклар орасида кўпроқ чаноқ суягини шикастлантиради. Остеомиелитнинг диафизар формаси эпифизар формасига қараганда уч баробар кўп учрайди.
Камдан-кам ҳолларда гематоген остеомиелитнинг яшин тезлигидаги формалари кузатилади. Улар интоксикация ва сепсис туфайли катталашади, бемор сарғаяди, қонда лейкоцитоз ортади. ЭCҲТ кескин юқорилашади. Беморда касалликнинг маҳаллий белгилари билинмай туриб, бир неча кун ичида вафот этиши мумкин. Яшин тезлигидаги остеомиелитга кўпинча турли
суякларда кўпдан-кўп инфексия ўчоқларининг мавжуд бўлиши хосдир. Касалликнинг дастлабки икки ҳафтасида рентгенда текшириб кўрилганда суяклардаги ўзгаришлар одатда аниқланмайди. Касалликнинг учинчи ҳафтасидан бошлаб, улар суяк усти (периостал) йўғонлашуви, кортикал қатламнинг ўроқсимон қатлами, яллиғланиш ўчоғидаги контурларнинг
кертиклиги тарзида аниқланади. Суякнинг ғовакли (остепороз) яллиғланиши деб аталувчи манзара юз беради. Типик ҳолатларда диагноз қўйиш унчалик қийин эмас, аммо
остеомиелитнинг яшин тезлигидаги формаси бундан мустаснодир, диагнозни тўғри қўйишда суяк пунксияси, суяк ичидаги босимни аниқлаш - денситонометрия ва остеомиелография ёрдам беради. Ўткир гематоген остеомиелит турли асоратларни — умумий йирингли инфексия, камқонлик ва ички аъзоларнинг амилоид бузилишини (дегенерациясини) келтириб чиқариши мумкин; иккиламчи йирингли артритлар, анча кейинги даврда эса патологик синишлар, анкилозлар, қўл ёки оёқнинг шакли ўзгариши (деформацияси) ва контрактуралари кузатилади.
Дифференсиал диагнози.
Ўткир гематоген остеомиелитни лимфа томирларининг ўткир яллиғланишидан ва тромбофлебитдан, чуқур тўқималар флегмонасидан, умумий йирингли инфексия ва юқумли касалликлардан фарқлаш лозим. Юқумли остеомиелитлар (терлама, зотилжам ёки қизамиқ касалликларидан кейин) ҳам ўхшаш клиник манзарага эга, улар ясси суякларни зарарлайди.
Давоси.
Касалланган жойни безовта қилмаслик, касалланган қўл ёки оёқ иммобилизация қилиниши (гипсли лонгетлар) зарур. Антибиотиклар, сулфаниламидлар ва нитрофуран дори-дармонлар кенг қўлланади. Антибиоктикларни юбориш ва йирингни чиқариб юбориш учун суякка игна ёки микроирригаторлами киритиш билан суяк микроперфорация методи қўлланади. Оғир ҳолатларда суяк трепанацияси ўтказилади ва суяк каналини ювиш учун ирригаторлар киритилади. Жароҳатга бир неча кун давомида энг юқори дозаларда (ҳар кеча-кундузда пенициллин 10 дан 40 млн ТВ, ампициллин ва карбенициллин 6-10 млн ТВ) антибиотиклар тинимсиз юборилиб турилади (ювиш усули). Юмшоқ тўқималарда флегмона мавжуд бўлиб ўтказиб юборилган ҳолатларда инсизия ўтказилади, суяк устки пардасининг ости абссесси ёрилади, илик канали трепанация қилинади ва йирингли бўшлиқ кенг кўламда дренаж қилинади, актив аспирация усули қўлланади. Касалликнинг ўткир даврида ўтказилган радикал операциянинг нафи кам бўлади, чунки бу пайтда секвестрация чегараларини аниқлаш мумкин бўлмайди. Шунинг учун радикал операция анча кейин секвестрлар чегараланиб, остеомиелит хроник формага ўтгачгина амалга оширилади.
Ўткир травматик остеомиелит
Клиник манзараси.
Ўткир травматик остеомиелит суякларнинг шикастланиши, жумладан, суякларнинг очиқ синиши ҳамда ўқ тегиб синиши билан комбинациялашган катта-катта жароҳатлар натижасида пайдо
бўлади. инфексия ташқи муҳитдан ўтади. Дастлабки пайтларда яширин, билинар-билинмас кечаётган жараён кузатилади. Остеомиелитнинг авж олишига жароҳатда ёт жисмлар ёки суяк парчаларининг мавжудлиги имкон яратади. Жароҳатланган жойда суст грануляция, оқма яраларнинг пайдо бўлиши эҳтимоли, шиш, ора-сира такрорланиб турадиган флебит ҳамда
лимфангит аниқланади. Беморнинг умумий аҳволи аста-секин ёмонлашиб боради, камқонлик (анемия) ривожланади, ҳарорат кўтарилади. Айрим муаллифлар суякнинг йирингли яллиғланишини экзоген остеит (ташқи муҳит таъсирида суяк тўқимасининг яллигианиши) билан белгилайдилар (М.И. Кузин, В.Шмитт). Ташқи омилдан бевосита иликли суякнинг уст пардасигача етиб бормай, фақат картикал қатламнинг Гаверс каналларинигина шикастлантиради. Бунинг натижасида шикастланган суяк соҳасининг озиқланиши бузилади, некроз бошланади, айни пайтда,
демаркация зонаси вужудга келади; демаркация зонасининг пайдо бўлиши оқибатида эса, яшашга қодир бўлмаган суяк бўлаклари тушиб кетади, яъни секвестрланади. Рентген қилиб кўрилганда, секвестрланган суяк бўшлиқлари, суяк ички склерози ва суяк пардасининг қалинлашганлиги кузатилади. Синган жойларнинг суст битаётганлиги аниқланади.
Остеомиелит пировардида сохта бўғимлар, анкилозлар, контрактуралар пайдо бўлиши мумкин. Йирингли асорат натижасида кейинчалик оёқ ёки қўл қорасонга гангренага учрашига, сепсисга ва ички аъзоларнинг амилоид дегенерацияланишига олиб келиши мумкин.
Дифференсиал диагнози.
Ўткир травматик остеомиелитни флегмонадан, ўткир гематоген остеомиелитдан, анаэроб гангренадан, суякнинг очиқ синиши ва жароҳат инфексиясидан фарқлаш лозим.
Давоси
. Касалланган қўл ёки оёқни тинч тутиш, иммобилизация қилиш зарур. Антибиотиклар, суифаниламидлар ва нитрофуранлар кеҳг қўлланади. Плазмалар ва кўп миқдорда суюқликлар юборишдан, таъсирлантириб даволашдан фойдаланилади. Йиринг тўпланган жойларнинг ҳаммасини очиб, некротик тўқималарни кесиш ва суяк бўлакларини олиб ташлаш ҳам муҳимдир. Жароҳат йирингли яраларни даволаш принсипи бўйича тозаланади (санация). Йирик қон томирлари жароҳатланган ёки юмшоқ тўқималар кенг кўламда шикастланган ҳамда сепсис юз берган ҳолларда касалланган қўл ёки оёқ кесиб ташланади (ампутация), лекин бу кўпинча муваффақиятли тугамайди. Ўткир травматик остеомиелитнинг олдини олишда жароҳатни жарроҳлик йўли билан бирламчи тозалашни ўз вақтида ва тўғри ўтказиш муҳим аҳамиятга эга.
Иккиламчи сурункали остеомиелит
Клиник манзараси
. Хроник остеомиелит одатда касалликнинг ўткир жараёни оқибатида пайдо бўлади. Суяк секвестрларининг пайдо бўлиши унга хосдир. Оқма яралардан ҳалок бўлган майда-майда суяк парчалари билан бирга йиринг суюқлиги чиқиб туради. Касаллик тез-тез қайталаниб турадиган (ресидивлик) хусусиятга эга. Оралиқ даврда (ремиссия даврида) беморнинг аҳволи мутлақо қониқарли бўлиши мумкин. Ҳарорати норма атрофида бўлади, қон айланиш манзараси ҳам нормал ҳолга келади. Бундай нисбий қониқарли аҳвол йилларга чўзилиши мумкин. Бемор
ҳаётининг ҳар қандай дақиқасида бошланиши мумкин бўлган хроник остеомиелитни соат механизмига эга ва белгиланган вақтда портлайдиган бомба дейишади. Инфексиянинг бирдан авж олишига жароҳатланиш, совқотиш ёки организмнинг заифлашуви сабаб бўлиши мумкин. Касаллик зўрайганда маҳаллий қаттиқ оғриқ пайдо бўлади, тана ҳарорати кўтарилади, юмшоқ
тўқималар флегмонаси авж олади, оқма яраларнинг „кўзи“ очилади. Йиринг суюқлиги чиқиб кетгач, бемор ўзини яхши ҳис қилади. Касаллик иккинчи марта зўрайганда яллиғланиш маконидаги мушаклар ва терининг атрофияга учраши кучаяди, эт суякка бориб тақалади, битмайдиган оқма яралар ва яралар пайдо бўлади, бўғимлар ҳаракати қийинлашади, ички аъзоларнинг амилоид дегенерацияси авж олади. Хроник остеомиелит диагностикасида рентгенологик текширишлар муҳим рол ўйнайди. Рентгенограммада турли катта-кичикликдаги ва шаклдаги секвестрлар мавжуд бўлган суяк бўшлиқлари кўзга ташланади, шунингдек, суяк усти пардаси реаксияси ва суякнинг компакт қатлами склерози кузатилади. Рентгенограммалар икки проексияда амалга оширилади, айрим ҳолларда эса уларга қўшимча равишда суяк томограммалари билан ҳам текшириб кўрилади. Оқма яралар йўлини аниқлаш учун фистулографиядан фойдаланилади (ноаниқ ҳолатларда аниқлик киритиш учун унинг аҳамияти каттадир). Контраст модда сифатида ёдолипол ёки сувда эрувчан препаратлардан (триомбраст, верографин, ёдомин, уротраст) фойдаланилади.
Дифференсиал диагнози.
Хроник остеомиелитни лимфангит ва тромбофлебитдан, ўткир остеомиелитдан, спесифик инфексион остеомиелитлар (терламага, бруцеллёзга оид остеомиелитлар)дан, остеодистрофия ва суяк саркомаларидан фарқлаш зарур. Касалликнинг ноаниқ ҳолатларда суяк биопсияси, туберкулин синамаси ва бошқалар ўтказилади.
Давоси
Даво қилиш касаллик босқичига қараб ўтказилади. Касалликнинг зўрайиш даврида ўткир остеомиелитга қандай даво қилинса, унга ҳам худди шундай даво қўлланади. Антибиотиклар ўртача дозаларда тайин қилинади. Суяк устки пардаси ости фасодлари ҳамда юмшоқ тўқималар фасодлари ёрилади. Суяк секвестри мавжуд бўлса, радикал операциясеквестректомия („сеқустреcтомиа“) ўтказилади. Суяк трепанация қилинади, йирингли бўшлиқни ёриб, ҳалок бўлган майда-майда суяк парчалари чиқариб ташланади. Чуқур суяк кемтиклигини бартараф этиш ҳамда ясси кемтиклигини вужудга келтириш мақсадида секвестр ўрни искана ёрдамида текисланади. Агар шундай қилинса, секвестр олиб ташлангандан сўнг бўшлиқда йиринг ва суюқликлар тўпланишининг олди олинади. Ҳосил бўлган бўшлиқ парафин, пластмасса, консерваланган кемирчак (тоғай) тўқима, суякли аутотрансплантат ёки аллотрансплантат билан тўлдирилади , баъзан амнион тўқимаси ишлатилади. Шунингдек, суяк бўшлиғини оёқчали қилиб олинган яқин атрофдаги тўқималар, айниқса, мушаклар билан тампонлаб қўйиш ҳам муваффақиятли қўлланилмоқда, бу суяк бўшлиғининг тезроқ битишига ёрдам беради. Томирлар орқали ўтказиш (трансплантация) ҳам фойдалидир. Бунда кўчириб ўтказишнинг бирикиб кетишига имконият бошқа методлар билан қиёслаштирилиб кўрилганда жуда каттадир, лекин бунинг учун хирург махсус тайёргарликдан ўтган бўлиши шарт. Операциядан кейинги даврда касалланган оёқ ёки қўлни иммобилизация қилиш зарур. Операциядан кейинги давр бошларида маълум бир жойга антибиотиклар ингичка ирригаторлар орқали юбориб турилади. Оқма яраларни қириб тозалашдан ёки кесиб олиб ташлашдан фойда йўқ. Хроник босқичда физиотерапия (УЙУCҲ, парафин билан аппликация қилиш), сувли ва олтингугуртли ванналар, балчиқ билан даволаш қўлланади. Физиотерапевтик тадбирларни тез-тез қўллаш жараёнинингзўрайишини сунъий равишда қўзғатиши мумкин[3].